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Câncer de próstata – princípios do diagnóstico e tratamento

O câncer de próstata é o câncer mais comum entre os homens. No Brasil, mais de 70 mil homens são diagnosticados com câncer de próstata todos os anos. No entanto este não é o câncer que mais mata, ficando em segundo lugar, atrás apenas do câncer de pulmão.

O câncer de próstata é, na verdade, um conjunto de doenças com comportamentos bastante diferentes. Alguns homens apresentam câncer de próstata com um comportamento agressivo, com crescimento acelerado e capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Outros homens apresentam doença microscópica que nunca causará qualquer sintoma, podendo conviver com essa doença sem tratamento durante toda a sua vida.

A maior parte dos cânceres de próstata detectados pelo exame de rotina com PSA, e por vezes ao toque retal, se enquadra nessa segunda categoria. Por isso hoje existe uma grande discussão se devemos fazer os exames de rastreamento de câncer de próstata para todos os homens. A maioria dos médicos tem oferecido o exame como opção, explicando os riscos e benefícios do rastreamento, e a decisão sobre fazer, ou não, é individualizada para cada homem, de acordo com as preferências dele.

Existem várias opções no tratamento do câncer de  próstata em estágio inicial. A escolha depende do tipo da doença e das preferências de cada homem.
Existem várias opções no tratamento do câncer de próstata em estágio inicial. A escolha depende do tipo da doença e das preferências de cada homem.

Quando o diagnóstico é feito, algumas características do tumor são analisadas, tentando identificar a agressividade do câncer e que tipo de tratamento é mais apropriado. Em geral os médicos usam informações como a idade do paciente, o tamanho do tumor, o valor do exame de PSA no sangue, e a característica do câncer no fragmento da biópsia da próstata, conhecido como escore de Gleason.

Quando a doença apresenta características de pouca agressividade pode-se optar pela estratégia de “vigilância ativa”. Este homem vai continuar sendo acompanhado de perto por seu médico, fazendo exames de PSA regulares e, caso o PSA suba muito, um tratamento será feito nesse momento. Caso não suba, esse homem pode ser seguido pelo resto da vida, nunca sendo submetido a nenhum tratamento, evitando os efeitos colaterais deles.

Nos homens com doenças com características intermediárias ou de agressividade opta-se por fazer o tratamento ao diagnóstico. Existem duas opções de tratamento neste momento, a primeira é a cirurgia com a retirada da próstata; a segunda é a radioterapia da próstata. Ambas tem a mesma chance de cura da doença, o que muda é o perfil de efeitos colaterais. Cabe aqui discutir as vantagens e desvantagens de cada método, assim como seus efeitos colaterais. A escolha final sempre deve ser a do homem que vai se tratar.

Independente do tratamento feito, esses homens devem ser acompanhados frequentemente, após a cirurgia ou radioterapia, com o exame de PSA em intervalos regulares, para detectar possíveis falhas ou retorno da doença. Se detectado precocemente, ainda há chance de cura.

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Exercícios Físicos e Câncer. É recomendado se exercitar durante e depois do tratamento?

Quando pensamos no tratamento do câncer as primeiras coisas que vêm a cabeça são as intervenções médicas como cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O início de um tratamento é um momento que vem acompanhado de muitas dúvidas, tanto quanto aos resultados dele como quanto à qualidade de vida que se vai ter durante e depois de terminado.

Uma dúvida comum nesta fase é quanto ao papel dos exercícios físicos. É seguro fazer exercícios? Aumentam ou diminuem a chance de cura? Se eu fizer exercício vai me dar mais cansaço durante o tratamento?

Fazer exercícios durante o tratamento com quimioterapia melhora os sintomas de cansaço.
Fazer exercícios durante o tratamento com quimioterapia melhora os sintomas de cansaço.

Existe um grande número de estudos que foram feitos, tanto durante o tratamento quanto depois do tratamento, que respondem a todas essas perguntas.

Uma grande revisão de avaliou os resultados de exercício na qualidade de vida de quase 5000 pessoas durante o tratamento com quimioterapia. (veja aqui o estudo). Pessoas que se exercitaram durante o tratamento apresentaram uma melhor qualidade de vida, menos cansaço, menos ansiedade e depressão e menos problemas com o sono. Esses resultados foram conseguidos com vários tipos diferentes de exercícios indo de caminhada, bicicleta, treinos em academia, até levantamento de peso e yoga.

Vários tipos diferentes de exercícios podem ser feitos durante o tratamento com quimioterapia.
Vários tipos diferentes de exercícios podem ser feitos durante o tratamento com quimioterapia.

Vários outros estudos avaliaram o papel dos exercícios no resultado do tratamento. A maior parte desses estudos avaliaram mulheres em tratamento para câncer de mama. Nesse grupo de pessoas houve uma tendência a melhores resultados em mulheres que fizeram exercícios físicos (veja aqui o estudo). Porém temos que ter cuidado para dizer que exercícios isoladamente aumentam a chance de cura de câncer de mama. Nós sabemos que há influência do peso no risco do retorno da doença, logo, neste caso, o exercício físico combinado com a perda de peso pode ser a causa dos melhores resultados (veja aqui um estudo sobre obesidade e câncer de mama).

A manutenção de um peso e dieta saudáveis também foi identificada como fator protetor, diminuindo a chance de retorno da doença em pessoas que tenham tido câncer de próstata e câncer de intestino.

Atividades físicas aliadas a dieta balanceada e controle do peso são aliados no controle do câncer.
Atividades físicas aliadas a dieta balanceada e controle do peso são aliados no controle do câncer.

Em conclusão, para pessoas que estão em tratamento para câncer, e se sintam bem dispostas para fazer exercícios, exercitem-se! Façam o exercício que mais gostem, todos eles vão melhorar a tolerância ao tratamento.

Para pessoas que não fazem exercícios, não há problemas em começar durante o tratamento.

Mas atenção, apenas para pessoas que estão bem dispostas! Caso sinta cansaço com o tratamento o melhor é o repouso até que volte a energia para as atividades físicas.

Depois de terminado o tratamento, a dieta saudável, o controle de peso e as atividades físicas regulares são importantes aliados na diminuição do risco de retorno da doença.

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Prevenção de câncer. Quais doenças são preveníveis e que exames eu devo fazer.

Câncer é uma doença cada vez mais frequente no mundo, hoje já é a primeira causa de mortes, ultrapassando as doenças cardiovasculares. Como eu discuti numa postagem anterior, esse aumento no número de novos casos de câncer é, em grande parte, relacionado ao aumento da expectativa de vida e envelhecimento da população (clique aqui para ver esse post).

Médica avalia um exame de mamografia, capaz de detectar o câncer de mama em estágios precoces.
Médica avalia um exame de mamografia, capaz de detectar o câncer de mama em estágios precoces.

Para alguns tipos de câncer existem exames que podem ser feitos para detectar a doença precocemente, são os chamados exames de rastreamento. Popularmente costuma-se chamar esses exames de “preventivos de câncer”, o que não é o melhor termo, visto que alguns destes exames não previnem o aparecimento da doença, mas detectam quando ela está pequena e a chance de cura é maior.

Veja abaixo os exames recomendados para a detecção precoce do câncer de acordo com um painel internacional de especialistas (clique aqui para ver o original em inglês). Atenção pois estas recomendações são feitas para pessoas de risco normal, caso hajam casos de câncer na família as recomendações podem ser diferentes das listadas abaixo.

Câncer de mama

O rastreamento para câncer tornou-se popular depois desenvolvimento do exame de mamografia. Este exame é capaz de detectar cânceres de mama em estágio inicial e reduziu o número de mortes por esta doença em diversos países onde foi implantado de maneira organizada e oferecido a todas as mulheres.

Recomenda-se iniciar a mamografia em idades entre 40 e 50 anos e o exame deve ser repetido anualmente até pelo menos os 69 anos.

Atenção! O autoexame da mama não é recomendado para detectar o câncer de mama, ele tem baixa eficácia em detectar as doenças quando estão pequenas. Este exame não aumenta a chance de cura do câncer de mama. A mamografia consegue detectar o câncer quando ele está muito menor do que quando ele é identificado pelo autoexame.

Clique aqui para ver um post detalhado sobre mamografia.

Câncer de colo uterino

O câncer de colo uterino é uma dos cânceres mais frequentes entre as mulheres no Brasil e está relacionado à infecção pelo vírus HPV. Com o desenvolvimento da vacina contra esse virus espera-se uma redução importante dos novos casos nos próximos anos (veja aqui um post sobre a vacinação contra o HPV).

Recomenda-se iniciar o rastreamento com o exame de Papanicolau (o raspado do colo do útero) aos 21 anos. Este deve ser repetido em intervalos de 1 a 3 anos. Aos 30 anos, caso não haja alterações importantes pode-se aumentar o intervalo entre os exames. Alguns especialistas sugerem que se faça a pesquisa para detectar o HPV nesta faixa etária, adaptando o intervalo dos exames a partir deste resultado. Os rastreamento deve ser feitos até os 65 anos pelo menos.

O exame de papanicolau pode prevenir o aparecimento do câncer do colo de útero, caso sejam detectadas lesões pré-malignas, estas podem ser retiradas, antes que se tornem um câncer invasivo.

Câncer de cólon

Este é o câncer mais comum do aparelho digestivo. Existem algumas opções para o rastreamento do câncer de cólon.

A partir dos 50 anos recomenda-se um exame de colonoscopia a cada 10 anos. Neste exame, caso se encontre pólipos no intestino (as lesões precursoras de câncer), é possível ser feita sua remoção. Detectando-se precocemente estas lesões, que se tornariam câncer um dia, pode-se evitar o aparecimento de câncer no futuro.

Uma segunda opção, para pessoas que não querem fazer colonoscopia inicialmente, é verificar anualmente a presença de sangue oculto nas fezes. Caso este exame seja positivo recomenda-se a colonoscopia.

Veja aqui uma matéria sobre o rastreamento de câncer de cólon.

Câncer de pulmão

Câncer de pulmão é a doença que mais causa mortes entre os cânceres. Seu maior fator de risco é o fumo, quando maior o número de cigarros fumados por dia e o tempo em que se fumou maior é a chance de se desenvolver câncer de pulmão.

Existe apenas recomendação de se rastrear as pessoas que são grandes tabagistas, que fumaram muito e por longos períodos, pelo menos 30 maços-ano (veja aqui um post detalhado sobre este assunto). Para estas pessoas está recomendada a tomografia helicoidal com baixas doses de radiação. O exame deve ser feito anualmente ou a cada dois anos, de acordo com os resultados do primeiro exame, e deve ser continuado até pelo menos 74 anos.

Câncer de próstata

Este é talvez um dos tópicos de maior controvérsia em rastreamento de câncer. Câncer de próstata é uma doença com alta heterogeneidade, existem subtipos muito agressivos, que se espalham rapidamente pelo corpo, e outros subtipos pouco agressivos, que não causarão nenhum problema para os homens. Infelizmente hoje não há nenhum exame que possa diferenciar com precisão estes dois tipos de doença.

Recomenda-se discutir detalhadamente os riscos e benefícios de rastrear câncer de próstata, levando-se também em consideração a história de câncer de próstata na família e possíveis doenças da próstata anteriores (veja aqui com mais detalhes). A decisão de se fazer ou não o rastreamento do câncer de próstata deve ser partilhada entre médico e paciente.

Para os homens que optem por fazer o rastreamento este deve ser iniciado em torno dos 45 anos e feito com a dosagem de PSA (uma substância produzida pela próstata) no sangue e eventualmente toque retal, caso haja aumento do PSA ou maior suspeição de câncer. Caso ambos sejam normais apenas o exame de PSA deve ser repetido anualmente ou a cada 2 anos. O rastreamento deve ser feito até em torno dos 70 anos.

Todas as recomendações anteriores são feitas para pessoas com o risco normal de câncer. Para saber ao certo quais delas se adaptam a cada pessoa é necessária uma consulta com um oncologista ou clínico geral, que avaliará o risco individual de cada pessoa e fará adaptações de acordo com eles.

É realmente necessário fazer toque retal e PSA para detectar o câncer de próstata ? Talvez não.

Novembro Azul ou Movember é uma campanha realizada no mês de novembro para a conscientização sobre a saúde do homem. Aproveito a oportunidade para discutir um tema importante e controverso. É realmente necessário fazer o rastreamento para câncer de próstata?

movember

É sabido que o tratamento do câncer é mais bem-sucedido quando feito em fases precoces, quando a doença está pequena e a chance de cura é maior. Tomando isto como base, diversos métodos de rastreamento foram desenvolvidos com o intuito de diagnosticar o câncer antes do aparecimento dos sintomas. Este é o caso da mamografia no câncer de mama, o exame de papanicolau do colo uterino para o câncer de útero, da colonoscopia para o câncer de intestino e da tomografia de tórax para fumantes pesados no câncer de pulmão.

E o exame do toque prostático e dosagem de PSA? São estes exames também efetivos no rastreamento do câncer de próstata?

A resposta correta seria sim, estes exames se prestam para diagnosticar o câncer de próstata em fase precoce. No entanto, a pergunta mais importante é: “O rastreamento do câncer de próstata reduz a mortalidade para esta doença?”.

A resposta para essa pergunta é “talvez não”. Tanto o rastreamento usando o PSA isoladamente quanto usando o toque retal e o PSA não foram capazes de reduzir significativamente a mortalidade por câncer de próstata. Em contrapartida, o tratamento do câncer de próstata envolve tratamentos agressivos, como a retirada completa da próstata ou a radioterapia prostática. Estes tratamentos têm efeitos colaterais importantes como a incontinência urinária e a impotência sexual, que comprometem de maneira importante a qualidade de vida desses homens.

Pesando os riscos e os benefícios do rastreamento e dos tratamentos desencadeados por eles hoje, a maioria das sociedades médicas não recomenda o rastreamento do câncer de próstata para pacientes que não tenham risco aumentado para o desenvolvimento desta doença.

Então, por que o rastreamento para câncer de próstata não é tão efetivo quanto para outras doenças? E quem são os homens com risco de câncer de próstata mais elevado que devem fazer o rastreamento?

Este é um tema controverso. Vou abordar com calma essas perguntas num post futuro.

Neste contexto, é importante que o homem esteja bem informado e acompanhado por um profissional médico com experiência em câncer de próstata, como o urologista ou o oncologista, para a tomada da melhor decisão para a sua saúde.

Quais são os tipos e como funcionam os medicamentos contra o câncer?

Como eu discuti num post anterior, os primeiros medicamentos contra o câncer, desenvolvidos na década de 1940, agiam causando a morte das células cancerosas. Desde lá, o nosso conhecimento sobre a biologia do câncer aumentou dramaticamente, abrindo diversas avenidas para o desenvolvimento de novas medicações.

drugs
Diferentes classes de medicamentos são utilizados hoje no tratamento oncológico, aumentando o controle a cura dos pacientes com câncer.

Didaticamente, dividimos estas substâncias de acordo com o mecanismo de ação delas. Abaixo, está uma lista com as principais classes de medicamentos e como eles agem.

1. Citotóxicos – Esta é uma grande classe de medicamentos envolvendo diversas substâncias que, apesar de apresentarem diversos mecanismos de ação, têm um efeito final comum, que é a morte da célula do cancerosa. Estas células se multiplicam mais rápido que as células normais do organismo e estes medicamentos são efetivos justamente por causar danos às células com alta replicação. Sendo assim, são capazes de reduzir o tamanho dos tumores e aumentar a chance de cura. Em contrapartida, têm efeitos colaterais em células normais do corpo que têm um replicação mais acelerada, como cabelos, pele, sistema imunológico e gastrointestinal, eventualmente causando queda dos cabelos, baixa de imunidade, náuseas e cansaço. Em geral, esses medicamentos são aplicados na veia, mas existem algumas formulações subcutâneas e mesmo em comprimidos.

2. Imunomoduladores – Esta é uma das mais promissoras classes de medicamentos contra o câncer. Consiste em medicações que aumentam a ativação do sistema imunológico. As medicações mais eficazes desta classe são anticorpos administrados pela veia do paciente que se ligam às células de defesa estimulando o ataque delas contra o câncer. O efeito colateral mais comum destes remédios é a autoimunidade, eventualmente as células de defesa podem atacar as células normais do próprio corpo. Neste caso, é necessária a interrupção momentânea do tratamento. As pesquisas mais avançadas com essas drogas são em câncer de pele do tipo melanoma e câncer de pulmão, mas prometem ser úteis em muitas outras doenças.

3. Inibidores de sinalização – Em alguns tipos de câncer, há uma sinalização anômala de crescimento, o câncer pode entender sinais normais do corpo como sinais para multiplicar e crescer, como no câncer de mama Her2 positivo, ou no câncer de intestino com mutação do KRAS. Em outros casos, o câncer pode apresentar alterações próprias que estimulam esse crescimento, como no melanoma BRAF-mt ou no câncer de estômago do tipo GIST. Essa classe de drogas tem como objetivo justamente desligar esse sinal ou impedir com que sinais normais do corpo cheguem à célula cancerosa. São conhecidos como inibidores de tirosino quinase (como o imatinib, erlotinib, etc) ou anticorpos que bloqueiam os sinais externos (como o trastuzumab, cetuximab, etc). Em geral, precisa-se identificar a presença da anormalidade na célula cancerosa para saber se estes medicamentos serão efetivos.

4. Inibidores hormonais – A maior parte dos cânceres de próstata e mama são estimulados a crescer pelos hormônios sexuais masculino e feminino, respectivamente. No câncer de próstata, inibir a produção de testosterona é um dos mais eficazes tratamentos. No câncer de mama que apresenta receptores para estrogênio ou progesterona, tanto o bloqueio da produção de hormônios como o bloqueio do receptor diretamente no câncer são tratamentos extremamente eficazes.

5. Inibidores de crescimento de vasos sanguíneos – Para que os tumores cresçam é necessário que nutrientes cheguem às células cancerosas. Um dos métodos de impedir esse crescimento é bloquear o aparecimento de novos vasos sanguíneos. Atualmente, existem tanto anticorpos quanto inibidores de sinalização de crescimento que atuam desta maneira. Em geral, estes medicamentos não são usados isoladamente, mas em combinação com outras substâncias.

Esta lista não é exaustiva e está em constante mudança e crescimento visto o rápido desenvolvimento de novos medicamentos. Espero revisitá-la com frequência para atualizar com novos e promissores tratamentos.

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