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Câncer de próstata – princípios do diagnóstico e tratamento

O câncer de próstata é o câncer mais comum entre os homens. No Brasil, mais de 70 mil homens são diagnosticados com câncer de próstata todos os anos. No entanto este não é o câncer que mais mata, ficando em segundo lugar, atrás apenas do câncer de pulmão.

O câncer de próstata é, na verdade, um conjunto de doenças com comportamentos bastante diferentes. Alguns homens apresentam câncer de próstata com um comportamento agressivo, com crescimento acelerado e capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Outros homens apresentam doença microscópica que nunca causará qualquer sintoma, podendo conviver com essa doença sem tratamento durante toda a sua vida.

A maior parte dos cânceres de próstata detectados pelo exame de rotina com PSA, e por vezes ao toque retal, se enquadra nessa segunda categoria. Por isso hoje existe uma grande discussão se devemos fazer os exames de rastreamento de câncer de próstata para todos os homens. A maioria dos médicos tem oferecido o exame como opção, explicando os riscos e benefícios do rastreamento, e a decisão sobre fazer, ou não, é individualizada para cada homem, de acordo com as preferências dele.

Existem várias opções no tratamento do câncer de  próstata em estágio inicial. A escolha depende do tipo da doença e das preferências de cada homem.
Existem várias opções no tratamento do câncer de próstata em estágio inicial. A escolha depende do tipo da doença e das preferências de cada homem.

Quando o diagnóstico é feito, algumas características do tumor são analisadas, tentando identificar a agressividade do câncer e que tipo de tratamento é mais apropriado. Em geral os médicos usam informações como a idade do paciente, o tamanho do tumor, o valor do exame de PSA no sangue, e a característica do câncer no fragmento da biópsia da próstata, conhecido como escore de Gleason.

Quando a doença apresenta características de pouca agressividade pode-se optar pela estratégia de “vigilância ativa”. Este homem vai continuar sendo acompanhado de perto por seu médico, fazendo exames de PSA regulares e, caso o PSA suba muito, um tratamento será feito nesse momento. Caso não suba, esse homem pode ser seguido pelo resto da vida, nunca sendo submetido a nenhum tratamento, evitando os efeitos colaterais deles.

Nos homens com doenças com características intermediárias ou de agressividade opta-se por fazer o tratamento ao diagnóstico. Existem duas opções de tratamento neste momento, a primeira é a cirurgia com a retirada da próstata; a segunda é a radioterapia da próstata. Ambas tem a mesma chance de cura da doença, o que muda é o perfil de efeitos colaterais. Cabe aqui discutir as vantagens e desvantagens de cada método, assim como seus efeitos colaterais. A escolha final sempre deve ser a do homem que vai se tratar.

Independente do tratamento feito, esses homens devem ser acompanhados frequentemente, após a cirurgia ou radioterapia, com o exame de PSA em intervalos regulares, para detectar possíveis falhas ou retorno da doença. Se detectado precocemente, ainda há chance de cura.

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Duplo bloqueio do HER2 faz desaparecer os tumores da mama em metade das mulheres com câncer de mama HER2 positivo – Trastuzumab, Pertuzumab e Lapatinibe.

Com o progresso da oncologia nós somos capazes de diferenciar subtipos de doenças que antes eram tratadas da mesma maneira, e assim desenvolver novos medicamentos mais específicos para cada caso. Um exemplo disso é o bloqueio da via do HER2 em câncer de mama.

Em mulheres que têm câncer de mama é identificada a amplificação de uma proteína chamadas HER2 (human epithelial growth factor receptor 2) em 20% dos casos. Esta alteração molecular era considerada um fator de agressividade da doença, e pior resultado de tratamentos, até o desenvolvimento de medicamentos que funcionassem especificamente neste alvo.

O duplo bloqueio do HER2 é capaz de fazer desaparecer o câncer de mama em 60% das mulheres, quando feito antes da cirurgia.
O duplo bloqueio do HER2 é capaz de fazer desaparecer o câncer de mama em 60% das mulheres, quando feito antes da cirurgia.

Em 1998 médicos e cientistas desenvolveram o anticorpo Trastuzumab (nome comercial Herceptin) que mudou radicalmente o tratamento destas mulheres. Este medicamento, administrado na veia, foi capaz de aumentar dramaticamente o controle da doença. Mais tarde, em 2005, foi demonstrado que esse remédio duplicava a taxa de cura quando era dado junto com a quimioterapia, após a retirada do tumor com cirurgia.

Nos últimos anos, dois outros anticorpos contra o mesmo alvo foram desenvolvidos, o Pertuzumab (nome comercial Perjeta) e o Trastuzumab-Emtansine, também conhecido como TDM1 (nome comercial Kadcyla). Outro medicamento atuando no mesmo alvo é o comprimido Lapatinibe (nome comercial Tykerb).

A segunda etapa de desenvolvimento destes medicamentos foi avaliar o resultado da combinação deles, o chamado duplo bloqueio, associado à quimioterapia convencional. Dois estudos foram feitos, o primeiro usando a combinação de Trastuzumab com Lapatinibe e quimioterapia (veja aqui o estudo) e um segundo estudo com Trastuzumab, Pertuzumab e quimioterapia (veja aqui este estudo). Estes remédios foram feitos antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tumor da mama e facilitar a operação. Foi identificado que a combinação foi capaz de fazer desaparecer o tumor em metade das mulheres que fizeram esse tratamento, mostrando a grande efetividade desta combinação antes da cirurgia.

Mesmo que o tumor tenha desaparecido, a cirurgia continua sendo necessária. Estudos já foram feitos tentando evitar a cirurgia nestes casos, mas existe uma chance grande do tumor voltar caso ela não seja feita. De todo modo, as cirurgias feitas nos casos que o tumor desaparece são bem menores, só o local onde o tumor estava é retirado, assim os resultados estéticos são muito melhores.

Estas pacientes seguem sendo avaliadas nos estudos para verificar o resultado final do índice de cura de doença, que até agora vem sendo muito bom e promissor. Estes medicamentos já estão aprovados para uso antes da cirurgia em diversos países do mundo.

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Bevacizumab, um inibidor dos vasos sanguíneos, melhora o tratamento de mulheres com câncer de colo uterino aumentando o tempo de controle de doença.

O câncer de colo uterino é o segundo câncer mais frequente em mulheres brasileiras, ficando atrás apenas do câncer de mama. Estima-se que quase 20 mil mulheres desenvolvam câncer de colo uterino todos os anos no Brasil.

O câncer de colo uterino é causado pelo HPV, um vírus sexualmente transmissível. A infecção pelo HPV é mais grave, e mais capaz de causar o câncer de colo uterino, quando acontece na adolescência. Felizmente nos últimos anos foi desenvolvida uma vacina contra o HPV, que já esta no calendário oficial de vacinação (veja aqui uma matéria sobre a vacinação contra o HPV). Hoje todas as meninas em idades entre 9 a 13 anos devem ser vacinadas contra o HPV. Veja aqui o calendário brasileiro de vacinação (Este calendário está desatualizado quanto às idades para vacinação, já foi ampliada de 11 a 13 anos para 9 a 13 anos).

Novos tratamento aumentam o controle do câncer de colo uterino.
Novos tratamento aumentam o controle do câncer de colo uterino.

O tratamento do câncer de colo uterino varia de acordo com a extensão da doença. Quando a doença está menor, é possível sua retirada completa pela cirurgia, sendo esse o único tratamento necessário. Quando o tamanho da doença é maior, pode ser necessária a combinação de radioterapia e quimioterapia. Este também é um tratamento extremamente eficaz e capaz de curar a doença. Normalmente usamos medicamentos como a cisplatina, uma quimioterapia antiga mas muito efetiva, com o intuito de aumentar o efeito da radioterapia em tratar e cicatrizar o tumor.

Quando a doença está avançada, isto é, já saiu do útero, causando metástases em outros órgãos, não há um tratamento capaz de curá-la. O objetivo nessa situação é usar a quimioterapia com medicações aplicadas na veia, para que os remédios alcancem todas as partes do corpo e assim reduzir e controlar a doença pelo maior tempo possível.

Por muitos anos não houve avanço nessa área de tratamento, os cânceres derivados de peles (como o câncer do colo uterino, os cânceres de boca, cabeça e pescoço e os cânceres do epitélio do pulmão) são resistentes a muitos dos medicamentos antigos. No entanto novos tratamentos que atuam em outras áreas, não diretamente no tumor, têm se mostrado eficazes no tratamento de todas essas doenças, um exemplo é o Bevacizumab (nome comercial Avastin, veja o video abaixo).

Este remédio age impedindo a formação de novos vasos sanguíneos, assim menos sangue, oxigênio e nutrientes chega ao tumor. Um estudo recente demonstrou que a combinação deste medicamento com a quimioterapia aumentou o tempo de controle da doença em mulheres com câncer de colo uterino.

Este foi um avanço no tratamento do câncer do colo uterino. Com as novas classes de medicamentos estimuladores da imunidade é provável que outros medicamentos estejam disponíveis em breve para mulheres com câncer de colo uterino.

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Câncer e gestação. É possível engravidar depois de um tratamento oncológico?

Câncer é uma doença que afeta principalmente pessoas mais velhas, porém não é exclusiva dessa faixa etária. Existem doenças que também afetam pessoas mais jovens, em idade fértil. Uma dúvida comum em mulheres jovens que são diagnosticadas com câncer é: “Será que eu vou conseguir engravidar depois do meu tratamento?”. Para responder essa pergunta é preciso saber qual o tipo do tratamento e a partir daí traçar um plano para preservar a fertilidade.

Câncer e gestação. Há diversas estratégias para preservar a fertilidade de mulheres jovens tratadas para câncer.
Câncer e gestação. Há diversas estratégias para preservar a fertilidade de mulheres jovens após um tratamento oncológico.

Tanto a cirurgia quanto a radioterapia e a quimioterapia são capazes de reduzir a fertilidade. Os ovários são muito sensíveis à quimioterapia. Dependendo do tipo e da dose dos medicamentos, os óvulos podem ser afetados, e assim a mulher pode entrar na menopausa precocemente. Esta é uma preocupação no tratamento de doenças como os linfomas, câncer de ovário e câncer de mama, por exemplo. Em outras doenças, como o câncer de colo uterino ou câncer de reto, pode ser necessário o uso da radioterapia da pelve. A radiação, quando atinge os ovários, pode também levar à morte os óvulos e induzir a menopausa precoce. Em cânceres do aparelho reprodutor, pode ser necessária a retirada cirúrgica do tumor em conjunto com os ovários ou o útero.

Então, o que deve ser feito para preservar a fertilidade e aumentar a chance de engravidar depois de um tratamento para câncer?

Existem algumas estratégias que podem ser usadas, mas a primeira coisa a ser feita é conversar sobre o assunto antes que qualquer tratamento seja feito.

Em casos muito selecionados de câncer de ovário pode ser pensada uma cirurgia parcial com o intuito de preservar a fertilidade. Mas isto não é a regra, em geral nesses casos não há como se preservar os órgãos reprodutores.

Quando se precisa usar radioterapia é possível fazer uma espécie de escudo de chumbo que é colocado sobre a pele no local correspondente ao útero e ovários. Dessa maneira, os raios não atingem diretamente os óvulos. Uma segunda possibilidade é realizar uma pequena cirurgia para o reposicionamento dos ovários fora da área que vai receber a radioterapia. No entanto, em casos de câncer de colo uterino, onde é absolutamente necessária a irradiação, pode haver uma maior dificuldade de engravidar, assim como problemas durante a gestação, como parto prematuro e abortamento.

No caso da quimioterapia, duas estratégias podem ser feitas. A mais eficaz é a coleta e congelação de óvulos ou embriões antes do tratamento. Nesse caso, o tratamento com quimioterapia é adiado em torno de duas semanas e é induzida a ovulação com medicamentos. Os óvulos são então colhidos cirurgicamente e podem ser fecundados e congelados (nesse caso, chamam-se embriões), ou podem ser congelados sem serem fecundados. No futuro, quando o tratamento do câncer termina, a mulher deve fazer o tratamento habitual para engravidar desses embriões previamente colhidos.

Uma segunda estratégia é usar medicamentos que param o ciclo ovariano temporariamente. A ideia por trás disso é tentar fazer com que os ovários “durmam” durante o tratamento com quimioterapia, não sendo assim tão afetados. No entanto, esse não é um tratamento tão eficaz quanto a coleta de óvulos. Quanto mais jovem a mulher, menor o risco de entrar na menopausa depois da quimioterapia; da mesma maneira, quanto mais leve o tratamento, menos chance tem de induzir a menopausa.

E depois de engravidar, o risco da criança nascer com algum problema é maior?

Não! Isto já foi extensamente pesquisado e tratamentos prévios com radio e quimioterapia, tanto do pai quanto da mãe, não aumentam o risco da criança nascer com problemas. Quimioterapia também não aumenta o risco de aborto ou parto prematuro.

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Angelina Jolie e as cirurgias para prevenção do câncer. É realmente necessário? – Os genes BRCA1 e BRCA2.

Recentemente Angelina Jolie foi a público anunciar que havia feito uma cirurgia para a retirada dos dois ovários pelo risco de desenvolvimento de câncer de ovário. Dois anos antes ela retirou ambas as mamas pelo risco aumentado que tinha de câncer de mama por apresentar a mutação do gene BRCA1.

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Angelina Jolie foi submetida a mastectomia e retirada dos ovários como tratamento preventivo de câncer por apresentar a mutação do gene BRCA1

Genes são partes de nosso DNA, o “manual de instrução” do nosso corpo. São eles que dizem às células que proteínas devem ser feitas e como o organismo deve funcionar. Nós temos em torno de 24 mil genes agindo nas mais diversas atividades que o corpo tem que desempenhar.

Embora seja um evento raro, de tempos em tempos ocorrem mutações em alguns genes. Mutações são erros que passam mensagens erradas para as células que começam a agir de maneira desregulada, eventualmente tornando-se um câncer. Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 aumentam muito o risco do desenvolvimento de câncer de mama e ovário. O risco, ao longo da vida, de câncer de mama em pessoas com essa mutação varia de 55 a 85%, enquanto o risco de desenvolver câncer de ovário é de 35 a 46%, o que é considerado extremamente alto, visto a gravidade dessas doenças.

Existem mutações que são adquiridas com o tempo e causadas por agentes externos, como radiação ou cigarro. No caso do BRCA este não é o caso, estes genes são hereditários, isto é, são passados de pai ou mãe para filha. Logo é comum observar-se vários casos de câncer na família de pessoas com mutação do BRCA. Na família de Angelina Jolie sua mãe teve câncer de mama e depois faleceu de câncer de ovário, sua avó faleceu de câncer de ovário e uma tia faleceu de câncer de mama.

Felizmente essas mutações são raras na população em geral, em torno de 0.25%. Não há a necessidade de se fazer o teste caso não haja uma história forte de câncer na família. É importante notar que esses genes são mais frequentes em algumas populações, em geral onde há casamentos consanguíneos ou isolamento geográfico. Por exemplo, nota-se uma maior frequência destas mutações em judeus de origem europeia (2.5%), moradores da Islândia (0.6%) e moradores da parte francesa do Canadá.

Para as pessoas que possuem o gene BRCA1 ou BRCA2 mutado existem algumas estratégias recomendadas para a redução de risco. No caso do câncer de mama o rastreamento deve ser iniciado cedo, aos 25 anos com mamografia e ressonância magnética anual. Para câncer de ovário também se recomenda a ultrassonografia transvaginal do útero e ovários duas vezes por ano e a dosagem do CA-125 no sangue, uma substância que está aumentada na maior parte dos cânceres de ovário.

E quanto à cirurgia? Vale a pena?

Por mais radical que possa parecer este é o único tratamento que se mostrou eficaz em reduzir o risco de morte por câncer em mulheres com mutação do BRCA. Recomenda-se oferecer a retirada das mamas em idades entre 25 e 35 anos e dos ovários aos 40 anos, ou antes, caso a mulher já tenha tido filhos e não deseje mais engravidar. Esta é uma decisão difícil e deve ser discutida e pesados os riscos e benefícios deste tratamento, em particular quando ele deve ser feito, visto que influencia em muito a vida pessoal e familiar dessas mulheres.

Angelina Jolie optou por fazer ambas as cirurgias e tomou a atitude corajosa de expor seu caso na mídia. Isto chamou a atenção para estas doenças graves e com certeza ajudará muitas mulheres na mesma condição a se protegerem e tomarem suas decisões de maneira consciente.

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Melanoma da pele – conheça as principais características deste tipo agressivo de câncer de pele

O melanoma da pele é o tipo mais agressivo de câncer de pele. Ele é um tipo de câncer que se origina dos melanócitos, as células responsáveis por produzir o pigmento escuro da pele, a melanina.

O principal fator de risco para o desenvolvimento de melanoma é a exposição aos raios ultravioletas, tanto solares como de bronzeamento artificial.

O melanoma normalmente se origina de novas pintas na pele ou antigas que passam por modificações. As características das pintas que sugerem o desenvolvimento de melanoma estão resumidas na imagem abaixo, conhecido como ABCD do melanoma.

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A – Assimetria da pinta, uma parte se torna diferente da outra.

B – Bordas irregulares.

C – Cores diferentes dentro da mesma pinta.

D – Diâmetro maior que 6 mm, ou apenas aumento do diâmetro de uma pinta.

Para se prevenir o desenvolvimento do melanoma é recomendado evitar a exposição solar nos horários de maior intensidade (entre 10h e 15h) e o uso de roupas e protetor solar adequado para o tipo da pele.

Na eventualidade de uma dessas características aparecerem ou do aparecimento de novas pintas, o dermatologista deve ser consultado. Este é o especialista com o olho treinado para diagnosticar precocemente o melanoma.

Em estágios iniciais a retirada cirúrgica é suficiente para curar esta doença.

Afinal, o que é a quimioterapia?

Quimioterapia é o nome genérico dado para os medicamentos usados no tratamento do câncer. O conjunto de medicações conhecido como quimioterapia engloba substâncias com diferentes mecanismos de ação, vias de aplicação e efeitos colaterais. Esses medicamentos podem ser usados em várias fases do tratamento e constituem um dos três grandes pilares do tratamento do câncer ao lado do tratamento cirúrgico e da radioterapia.

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Em que situações se usa quimioterapia?

Existem três situações principais para o uso de quimioterapia: (1) após a retirada cirúrgica do tumor, com o intuito de reduzir a chance de reaparecimento do câncer, conhecida como quimioterapia adjuvante; (2) antes da cirurgia, com o intuito de facilitar o procedimento e também reduzir o risco de reaparecimento do câncer, conhecida como quimioterapia neoadjuvante e (3) quando a doença não pode ser mais curada, com o intuito de manter o câncer sob controle, diminuir seus sintomas e aumentar o tempo de vida do paciente, conhecida como quimioterapia paliativa.

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Quem tem que fazer tratamento com quimioterapia?

Nem todos os tratamentos incluem quimioterapia, em alguns casos apenas a cirurgia é suficiente, em outros, só a radioterapia ou a combinação dessas modalidades. A máxima “cada caso é um caso” também se aplica na escolha do tratamento do câncer.

Diversos fatores interferem na escolha terapêutica e na indicação de se fazer ou não quimioterapia. A decisão por um esquema de tratamento passa pela avaliação de diversos parâmetros como o tipo de tumor e suas características, o tamanho do tumor, o tipo da cirurgia, os órgãos afetados, a idade e a capacidade de suportar os efeitos colaterais do tratamento, além das preferências do paciente.

Com o grande leque de opções terapêuticas atual, cada vez mais os tratamentos estão se tornando específicos e individualizados para cada pessoa.

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