Dr. Felipe Ades – Interação do tamoxifen

Dr. Felipe Ades – Interação do tamoxifeno com antidepressivos.

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Amigos, este site mudou de endereço!

O novo site continua com o mesmo conteúdo mas com muito mais funcionalidades. Visite em http://www.drfelipeades.com

Para o pessoal que assina este blog por email, eu tentei de todo jeito importar os emails para o site novo mas não consegui. Por favor, inscrevam seu email lá no novo site, é tão simples como neste blog.

Um abraço e vejo vocês no novo endereço!

Conheça o GIST, um tipo raro de tumor do sistema digestivo.

A maior parte dos cânceres do aparelho digestivo se origina da mucosa destes órgãos, a pele que recobre o estômago e os intestinos. Existe, no entanto, um grupo de tumores raros que se originam do estroma do órgão. O estroma, fico logo abaixo da pele do intestino e do estômago, sendo a parte de sustentação do órgão, onde ficam os tecidos de conexão e os músculos responsáveis pelo movimento peristáltico do estômago e do intestino. Estes tumores são chamados de GIST (do inglês Gastro Intestinal Stromal Tumors, a tradução em português seria “tumores do estroma gastro intestinal”) .

Apesar de poder aparecer em qualquer parte do intestino o GIST é mais comumente visto no estômago. Seu comportamento é bastante variável de pessoa para pessoa, podendo ser um tumor de crescimento lento, que não causa nenhum sintoma, até um tumor de crescimento mais rápido, capaz de se espalhar para outros órgãos. As principais características que os médicos usam para avaliar o comportamento do tumor são o seu tamanho, a avaliação da replicação das células na biópsia (um pequeno pedaço do tumor que é tirado para exame) feita durante exame de endoscopia digestiva, e sua localização.

Antigamente, o tratamento com medicamentos destes tumores era muito pouco eficiente. A quimioterapia tem o efeito de atacar células que crescem rápido, como o GIST não tem um crescimento muito acelerado, em geral estes medicamentos não funcionam muito bem. No entanto foi identificado que a maioria destes tumores apresenta uma mutação em uma molécula chamada c-kit, e em menor parte numa outra molécula chamada PDGFR. Estas mutações ativam as células, que começam a crescer e se multiplicar, fazendo os tumores aumentarem e se espalharem para outros órgãos.

Nesta imagem se vê dois exames de PET, antes e depois do tratamento do GIST com imatinib. Na imagem a esquerda, antes do tratamento, nota-se várias imagens escuras, as partes do corpo que estão com alto consumo de nutrientes. Fica evidente o cérebro (que sempre tem alto consumo de nutrientes) e as imagens apontadas pelas setas, que correspondem ao tumor. A imagem escura mais abaixo é a bexiga, um achado normal também, significa que o corpo esta retirando o contraste do exame pela urina. Na imagem a direita, depois do tratamento com Imatinib, é fácil perceber que o tumor parou de consumir nutrientes, não se vê nenhuma imagem escura como no exame anterior.

O medicamento Imatinib (nome comercial Gleevec) mudou radicalmente o tratamento desta doença. O Imatinib é um medicamento administrado em comprimidos que age bloqueando o efeito do c-kit e do PDGFR, causando assim a redução destes tumores. O medicamento é eficaz tanto quando dado antes da cirurgia, com o objetivo de redução do tumor para facilitar sua retirada, quanto quando a doença encontra-se espalhada para outros órgãos, e não pode ser totalmente retirada, com o objetivo de reduzir os tumores e deixá-lo sob controle. O imatinib pode ser útil também depois da cirurgia de retirada do tumor em alguns casos, em geral quando os médicos avaliam que existe risco maior de retorno da doença, como em tumores maiores ou com taxa de crescimento mais acelerada, por exemplo.

O GIST é mais um caso onde o conhecimento da biologia do câncer resultou no desenvolvimento de tratamentos mais efetivos e com menores efeitos colaterais.

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Melanoma e a inibição do BRAF e MEK – Três novos medicamentos que aumentam o controle desta doença: Vemurafenib, Dabrafenib e Trametinib.

Melanoma é o tipo de câncer da célula que produz o pigmento escuro da pele, o melanócito. Este é o tipo de câncer de pele mais perigoso, pondendo espalhar-se para outras partes do corpo, se não for detectado precocemente.

A principal medida para evitar o aparecimento do melanoma da pele é se proteger dos raios solares. Veja aqui uma matéria sobre os efeitos deletérios do Sol na pele.

Melanoma é o tipo mais agressivo de câncer de pele.

Quando o melanoma é descoberto em fases precoces, o tratamento é feito com cirurgia com o objetivo da retirada completa do melanoma. Este é o único tratamento capaz de curar esta doença. Quando o melanoma se apresenta em fase mais avançada não existe, ainda, nenhum tratamento capaz de curá-lo, o objetivo nestes casos é o uso de medicamentos que reduzam o tamanho da doença e a mantenham em controle pelo maior tempo possível.

Até recentemente não havia nenhum tratamento eficaz na redução destes tumores. A partir de 2011 vários medicamentos foram desenvolvidos e, hoje, dispomos de varias estratégias para o controle dessa doença. As duas principais classes de medicamentos são os moduladores da imunidade (veja aqui uma matéria sobre eles) e os inibidores da cascata de fosforilação do BRAF.

O BRAF é uma proteína normal do corpo, ela faz parte de uma máquina celular complexa que diz para a célula quando ela deve crescer e multiplicar, ou não, uma espécie de “botão liga e desliga” do crescimento celular. Em torno de 50% dos melanomas apresentam uma um mutação do BRAF, conhecida como V600E ou V600K, que faz com que a célula tenha um estímulo constante para o crescimento, como se o “botão liga e desliga” ficasse constantemente ligado.

Os inibidores de BRAF e MEK agem justamente causado o desligamento dessa proteína, quando ela se encontra mutada, funcionando apenas quando esta mutação está presente. Em 2011 o primeiro medicamento da classe foi aprovado, o Vemurafenib (nome comercial Zelboraf). Hoje outros dois medicamentos estão disponíveis, o Dabrafenib (nome comercial Tafinlar) e o inibidor do MEK trametinib (nome comercial Mekinist). Estas medicações foram as primeiras da história capazes de aumentar o tempo de controle do melanoma, prolongando a vida das pessoas que têm um melanoma que não pode ser curado.

Antes de 2011 não haviam medicamentos eficazes no tratamento do melanoma, hoje já temos essas três medicações e mais três moduladores da imunidade, somando 6 medicamentos eficazes no tratamento dessa doença.

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Conheça os quatro subtipos de câncer de mama e as estratégias de tratamento para cada um deles.

No começo dos anos 2000 os cientistas, analisando o DNA de diversos tumores da mama, identificaram que o que nós classificávamos como câncer de mama não era uma doença única, com pequenas diferenças de pessoa para pessoa, mas sim 4 doenças diferentes. Foi identificado que esses quatro tipos de câncer de mama têm características moleculares, comportamento biológico e resposta a tratamentos diferentes.

Os cânceres de mama foram classificados como câncer de mama luminal (A e B), câncer de mama HER2 positivo e câncer de mama triplo negativo. Esses nomes foram dados de acordo com as características das células cancerosas.

Câncer de mama não é uma doença única, mas sim 4 doenças com características e comportamentos diferentes.

Os cânceres luminais apresentam receptores de hormônios femininos, sendo bastante responsivos a tratamentos hormonais com medicamentos como o Tamoxifen, Anastrozol (nome comercial Arimidex), Letrozol (nome comercial Femara) entre outros. Estes são os cânceres de mama mais comuns. Eles são divididos entre luminal A, caso seja uma célula que cresça lentamente, e luminal B, caso seja uma célula que cresça mais rapidamente. A quimioterapia tem pouco efeito nesses tipos de câncer, mas funciona um pouco melhor nos cânceres luminais B.

O câncer de mama HER2 positivo apresenta o receptor HER2 na membrana celular. Este tipo de doença apresenta um crescimento mais acelerado e tinha uma resposta ao tratamento bastante ruim, antes do desenvolvimento dos medicamentos que bloqueassem o HER2. Depois do desenvolvimento do medicamento Trastuzumab (nome comercial Herceptin) o tratamento do câncer de mama HER2 positivo melhorou dramaticamente e hoje conseguimos boas taxas de cura e controle de doença quando usamos a quimioterapia em conjunto com o Trastuzumab. Hoje existem vários medicamentos que agem bloqueando o HER2, como o Lapatinib (nome comercial Tykerb), o Pertuzumab (nome comercial Perjeta) e o TDM1 (nome comercial Kadcyla).

O último subtipo de câncer de mama é conhecido como câncer de mama triplo negativo. Ele tem a característica de não apresentar receptores hormonais (de estrogênio e de progesterona) e não apresentar o HER2. Justamente por não apresentar estes 3 receptores, é chamado de triplo negativo. Como ele não apresenta receptores, as medicações descritas anteriormente não funcionam. O principal tratamento desta doença se faz com a quimioterapia. Hoje existem muitas pesquisas sendo feitas para desenvolver novos medicamentos para o câncer de mama triplo negativo, como os inibidores da PARP e os bloqueadores do receptor de androgênio. Estes medicamentos seguem em estudos e ainda não estão disponíveis no dia a dia.

É importante notar que o tratamento com cirurgia e radioterapia é o mesmo para todos os tipos de câncer de mama, o que muda são os tipos de medicamentos que podemos fazer.

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Laser de Hélio-Neon na prevenção e tratamento da mucosite causada por quimio e radioterapia. Uma contribução importante dos dentistas no combate ao câncer.

Uma das características mais marcantes da célula do câncer é sua alta replicação. Estas células são capazes de se multiplicar mais rápido que as demais células normais do corpo, e assim formam os tumores.

A quimioterapia tradicional, conhecida também como quimioterapia citotóxica, age justamente atacando as células que se multiplicam mais rapidamente. Assim esses tratamentos são capazes de matar as células cancerosas, aumentando a chance de cura e o controle do câncer. Veja aqui uma matéria sobre a quimioterapia, veja aqui uma matéria sobre os tipos de quimioterapia e aqui sobre as informações necessárias para se iniciar um tratamento com segurança.

No entanto esses medicamentos têm efeitos colaterais em células normais do corpo que também se multiplicam rápido, como os cabelos e o sistema imunológico. É comum observarmos, com alguns tipos de medicamentos, a queda dos cabelos e a redução temporária da imunidade, no exame de sangue.

Um efeito colateral observado em alguns tipos de tratamento é a mucosite, uma espécie de inflamação nas peles que recobrem a boca. Isto também ocorre porque a células da pele da boca se multiplica numa velocidade um pouco mais rápida. Por vezes há apenas algumas aftas, mas em casos piores acontecer dor importante, dificultando a alimentação, causando desconforto e atrapalhando o tratamento do câncer. A mucosite tende a ser pior quando se faz radioterapia da região da boca ao mesmo tempo, como no caso dos tumores da cabeça e pescoço.

Laser de Hélio-Neon são usados na prevenção e tratamento da mucosite causada por quimio e radioterapia.

Felizmente é possível prever os tipos de tratamento que causam mucosite e prevenir seu aparecimento. A dentista Simone Levy dá algumas dicas sobre como os dentistas podem ajudar no tratamento da mucosite.

“Todas as pessoas que forem fazer tratamentos com quimioterapia ou radioterapia, capazes de causar mucosite, devem ser avaliadas por um dentista, especificamente do estomatologista, o dentista especialista em doenças bucais. A avaliação deve ser feita antes, durante e depois do tratamento. Caso hajam cáries a serem tratadas, elas devem ser feitas antes do começo da quimioterapia.

A manutenção da saúde bucal é de extrema importância pois a mucosite pode interferir no estado nutricional e na qualidade de vida destas pessoas. O uso de medicamentos antifúngicos, como a nistatina, pode diminuir a chance de aparecimento das aftas e a terapia com laser de Hélio-Neon de baixa intensidade diminui a duração dos sintomas, ajudando na cicatrização.”

Veja aqui mais dicas na página da Dra. Simone Levy.

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Câncer de próstata – princípios do diagnóstico e tratamento

O câncer de próstata é o câncer mais comum entre os homens. No Brasil, mais de 70 mil homens são diagnosticados com câncer de próstata todos os anos. No entanto este não é o câncer que mais mata, ficando em segundo lugar, atrás apenas do câncer de pulmão.

O câncer de próstata é, na verdade, um conjunto de doenças com comportamentos bastante diferentes. Alguns homens apresentam câncer de próstata com um comportamento agressivo, com crescimento acelerado e capacidade de se espalhar para outras partes do corpo. Outros homens apresentam doença microscópica que nunca causará qualquer sintoma, podendo conviver com essa doença sem tratamento durante toda a sua vida.

A maior parte dos cânceres de próstata detectados pelo exame de rotina com PSA, e por vezes ao toque retal, se enquadra nessa segunda categoria. Por isso hoje existe uma grande discussão se devemos fazer os exames de rastreamento de câncer de próstata para todos os homens. A maioria dos médicos tem oferecido o exame como opção, explicando os riscos e benefícios do rastreamento, e a decisão sobre fazer, ou não, é individualizada para cada homem, de acordo com as preferências dele.

Existem várias opções no tratamento do câncer de próstata em estágio inicial. A escolha depende do tipo da doença e das preferências de cada homem.

Quando o diagnóstico é feito, algumas características do tumor são analisadas, tentando identificar a agressividade do câncer e que tipo de tratamento é mais apropriado. Em geral os médicos usam informações como a idade do paciente, o tamanho do tumor, o valor do exame de PSA no sangue, e a característica do câncer no fragmento da biópsia da próstata, conhecido como escore de Gleason.

Quando a doença apresenta características de pouca agressividade pode-se optar pela estratégia de “vigilância ativa”. Este homem vai continuar sendo acompanhado de perto por seu médico, fazendo exames de PSA regulares e, caso o PSA suba muito, um tratamento será feito nesse momento. Caso não suba, esse homem pode ser seguido pelo resto da vida, nunca sendo submetido a nenhum tratamento, evitando os efeitos colaterais deles.

Nos homens com doenças com características intermediárias ou de agressividade opta-se por fazer o tratamento ao diagnóstico. Existem duas opções de tratamento neste momento, a primeira é a cirurgia com a retirada da próstata; a segunda é a radioterapia da próstata. Ambas tem a mesma chance de cura da doença, o que muda é o perfil de efeitos colaterais. Cabe aqui discutir as vantagens e desvantagens de cada método, assim como seus efeitos colaterais. A escolha final sempre deve ser a do homem que vai se tratar.

Independente do tratamento feito, esses homens devem ser acompanhados frequentemente, após a cirurgia ou radioterapia, com o exame de PSA em intervalos regulares, para detectar possíveis falhas ou retorno da doença. Se detectado precocemente, ainda há chance de cura.

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Everolimus duplica o tempo de controle do câncer de mama metastático com positividade para hormônios

Câncer de mama é uma doença bastante heterogênea, hoje nós já podemos diferenciar vários tipos de doenças de acordo com as características moleculares. Essa caracterização permitiu o desenvolvimento de vários medicamentos que agem especificamente para cada alteração molecular. Isso melhorou muito a individualização do tratamento para cada mulher, aumentando a chance de cura, o controle da doença e reduzindo os efeitos colaterais dos medicamentos.

Em aproximadamente 65% a 80% das mulheres que têm câncer de mama identifica-se a presença do receptor de estrogênio no tumor. Estes tumores são muito sensíveis aos hormônios femininos e crescem estimulados por eles. Já no século 19 os médicos, apesar de não conhecerem com muitos detalhes a biologia molecular, já faziam a retirada dos ovários de mulheres com câncer de mama metastático e observavam alguma melhora (câncer metastático quer dizer câncer espalhado para outras partes do corpo que não só de onde ele se originou).

Os avanços do tratamento do câncer de mama permitiram a individualização do tratamento, aumentando a chance de cura e o controle da doença.

Com o progresso da ciência, na década de 70, começamos a usar o primeiro medicamento que bloqueava os efeitos dos estrogênios na mama, conhecido como Tamoxifeno. Até hoje essa medicação está em uso sendo um dos melhores tratamentos disponíveis. Ela é tomada em comprimidos e possui um excelente efeito de combater o câncer de mama com poucos efeitos colaterais. De lá pra cá muitas outras medicações foram desenvolvidas e temos diversas opções de tratamento hormonal para o câncer de mama hormônio positivo.

Um problema do tratamento do câncer de mama hormônio positivo metastático é a resistência aos tratamentos. Após alguns meses ou anos de controle, a doença pode voltar a crescer, e neste caso pode-se tanto trocar o tratamento por outro bloqueador hormonal como pode-se usar a quimioterapia. A escolha depende de vários fatores, como os tratamentos anteriores, o local onde a doença apareceu e as preferências da mulher, entre outros.

Uma importante descoberta sobre a resistência aos tratamentos levou ao desenvolvimento do medicamento Everolimus (nome comercial Afinitor). Nas mulheres que apresentavam crescimento da doença durante o tratamento de bloqueio hormonal foi notada uma nova alteração molecular conhecida como “ativação da via do mTOR”. Isto fazia com que a hormonioterapia perdesse seu efeito. O Everolimus é um medicamento que bloqueia e anula a ação do mTOR, revertendo assim o resistência ao tratamento com bloqueadores hormonais. Um estudo foi feito combinando o Everolimus com o Exemestano (nome comercial Aromasin), em mulheres que apresentaram crescimento do câncer durante um outro tratamento hormonal. A combinação duplicou o tempo de controle da doença se comparada ao Exemestano sozinho (clique aqui para ver o estudo).

Apesar da combinação do Everolimus com o Exemestano ter mais efeitos colaterais que o Exemestano sozinho, esta é hoje uma boa opção de tratamento para mulheres com câncer de mama hormônio positivo metastático que apresentaram crescimento da doença durante um primeiro tratamento hormonal.

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Duplo bloqueio do HER2 faz desaparecer os tumores da mama em metade das mulheres com câncer de mama HER2 positivo – Trastuzumab, Pertuzumab e Lapatinibe.

Com o progresso da oncologia nós somos capazes de diferenciar subtipos de doenças que antes eram tratadas da mesma maneira, e assim desenvolver novos medicamentos mais específicos para cada caso. Um exemplo disso é o bloqueio da via do HER2 em câncer de mama.

Em mulheres que têm câncer de mama é identificada a amplificação de uma proteína chamadas HER2 (human epithelial growth factor receptor 2) em 20% dos casos. Esta alteração molecular era considerada um fator de agressividade da doença, e pior resultado de tratamentos, até o desenvolvimento de medicamentos que funcionassem especificamente neste alvo.

O duplo bloqueio do HER2 é capaz de fazer desaparecer o câncer de mama em 60% das mulheres, quando feito antes da cirurgia.

Em 1998 médicos e cientistas desenvolveram o anticorpo Trastuzumab (nome comercial Herceptin) que mudou radicalmente o tratamento destas mulheres. Este medicamento, administrado na veia, foi capaz de aumentar dramaticamente o controle da doença. Mais tarde, em 2005, foi demonstrado que esse remédio duplicava a taxa de cura quando era dado junto com a quimioterapia, após a retirada do tumor com cirurgia.

Nos últimos anos, dois outros anticorpos contra o mesmo alvo foram desenvolvidos, o Pertuzumab (nome comercial Perjeta) e o Trastuzumab-Emtansine, também conhecido como TDM1 (nome comercial Kadcyla). Outro medicamento atuando no mesmo alvo é o comprimido Lapatinibe (nome comercial Tykerb).

A segunda etapa de desenvolvimento destes medicamentos foi avaliar o resultado da combinação deles, o chamado duplo bloqueio, associado à quimioterapia convencional. Dois estudos foram feitos, o primeiro usando a combinação de Trastuzumab com Lapatinibe e quimioterapia (veja aqui o estudo) e um segundo estudo com Trastuzumab, Pertuzumab e quimioterapia (veja aqui este estudo). Estes remédios foram feitos antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tumor da mama e facilitar a operação. Foi identificado que a combinação foi capaz de fazer desaparecer o tumor em metade das mulheres que fizeram esse tratamento, mostrando a grande efetividade desta combinação antes da cirurgia.

Mesmo que o tumor tenha desaparecido, a cirurgia continua sendo necessária. Estudos já foram feitos tentando evitar a cirurgia nestes casos, mas existe uma chance grande do tumor voltar caso ela não seja feita. De todo modo, as cirurgias feitas nos casos que o tumor desaparece são bem menores, só o local onde o tumor estava é retirado, assim os resultados estéticos são muito melhores.

Estas pacientes seguem sendo avaliadas nos estudos para verificar o resultado final do índice de cura de doença, que até agora vem sendo muito bom e promissor. Estes medicamentos já estão aprovados para uso antes da cirurgia em diversos países do mundo.

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Bevacizumab, um inibidor dos vasos sanguíneos, melhora o tratamento de mulheres com câncer de colo uterino aumentando o tempo de controle de doença.

O câncer de colo uterino é o segundo câncer mais frequente em mulheres brasileiras, ficando atrás apenas do câncer de mama. Estima-se que quase 20 mil mulheres desenvolvam câncer de colo uterino todos os anos no Brasil.

O câncer de colo uterino é causado pelo HPV, um vírus sexualmente transmissível. A infecção pelo HPV é mais grave, e mais capaz de causar o câncer de colo uterino, quando acontece na adolescência. Felizmente nos últimos anos foi desenvolvida uma vacina contra o HPV, que já esta no calendário oficial de vacinação (veja aqui uma matéria sobre a vacinação contra o HPV). Hoje todas as meninas em idades entre 9 a 13 anos devem ser vacinadas contra o HPV. Veja aqui o calendário brasileiro de vacinação (Este calendário está desatualizado quanto às idades para vacinação, já foi ampliada de 11 a 13 anos para 9 a 13 anos).

Novos tratamento aumentam o controle do câncer de colo uterino.

O tratamento do câncer de colo uterino varia de acordo com a extensão da doença. Quando a doença está menor, é possível sua retirada completa pela cirurgia, sendo esse o único tratamento necessário. Quando o tamanho da doença é maior, pode ser necessária a combinação de radioterapia e quimioterapia. Este também é um tratamento extremamente eficaz e capaz de curar a doença. Normalmente usamos medicamentos como a cisplatina, uma quimioterapia antiga mas muito efetiva, com o intuito de aumentar o efeito da radioterapia em tratar e cicatrizar o tumor.

Quando a doença está avançada, isto é, já saiu do útero, causando metástases em outros órgãos, não há um tratamento capaz de curá-la. O objetivo nessa situação é usar a quimioterapia com medicações aplicadas na veia, para que os remédios alcancem todas as partes do corpo e assim reduzir e controlar a doença pelo maior tempo possível.

Por muitos anos não houve avanço nessa área de tratamento, os cânceres derivados de peles (como o câncer do colo uterino, os cânceres de boca, cabeça e pescoço e os cânceres do epitélio do pulmão) são resistentes a muitos dos medicamentos antigos. No entanto novos tratamentos que atuam em outras áreas, não diretamente no tumor, têm se mostrado eficazes no tratamento de todas essas doenças, um exemplo é o Bevacizumab (nome comercial Avastin, veja o video abaixo).

Este remédio age impedindo a formação de novos vasos sanguíneos, assim menos sangue, oxigênio e nutrientes chega ao tumor. Um estudo recente demonstrou que a combinação deste medicamento com a quimioterapia aumentou o tempo de controle da doença em mulheres com câncer de colo uterino.

Este foi um avanço no tratamento do câncer do colo uterino. Com as novas classes de medicamentos estimuladores da imunidade é provável que outros medicamentos estejam disponíveis em breve para mulheres com câncer de colo uterino.

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